Membre individuel                          Membre corporatif

                En plus, j'accepte de souscrire un montant supplémentaire de :
               $10.00  $20.00  $30.00  $40.00  50.00  _____autre


                Nom      

                Adresse  

                Ville     Code Postal  

                Tél(Bur)  Tél(Rés)     

                Courriel 





                Signature : ________________________________________________

                Imprimer et envoyer à : SLAM, 712, rue St-Georges, St-Jérôme, Québec J7Z 5C6
                * Des reçus d'impôts peuvent être émis pour un don de plus de $20